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老頭在思索這些腎友的情況時，注意到他們往往伴有鹼性磷酸酶Alkaline-Phosphatase(Alk-p)偏高的現象，而且都在阻塞症狀出現前，就存在好長一段時間。
在我們透析的每月常規生化檢查中，有鹼性磷酸酶(Alk-p)這一項。可是，這項檢驗受到的關注，卻比不上鉀啦、磷啦這些。
老頭跟腎友解釋抽血結果時，也只提到鹼性磷酸酶(Alk-p)的偏高，可能是肝膽系統有問題或是鈣磷不平衡的腎骨問題。這樣來說也沒錯，但是，太客氣了，會讓大家對鹼性磷酸酶掉以輕心。
鹼性磷酸酶(Alk-p)這東西很有趣，在原核細胞生物就出現了，真核生物更不用說。
它不是一個單一酶，它的結構，隨生物跟組織會有點差異，但功能一樣，算是種同工酶isoenzyme。甚至，轉錄它的基因位置gene loci有四種，腸道、胎盤、生殖細胞這三類ALP在chromosome 2，而來自骨、肝、腎的Tissue-nonspecific ALP，則是在chromosome1。
即使同是Tissue-nonspecific ALP，骨頭來的跟肝臟來的、腎臟來的，在酸鹼度、耐熱性，也有所差距，因此檢驗室可以特別去檢測出，像“骨質特異”這種特殊的鹼性磷酸酶(Bone Alk-P，BAP)。當然囉，收費也是特別的：是一般鹼性磷酸酶的6-7倍！
所以，我們驗的，當然是通通混一起的一般鹼性磷酸酶。“俗”嘛！
也因此，當鹼性磷酸酶偏高時，在判讀上就比較困難。畢竟我們有腎友是肝炎帶原的問題，甚至，膽結石啦，其他藥物啦，心臟不好啦…一堆的可能。
不過，一般的鹼性磷酸酶，主要還是來自肝臟跟骨頭。
因此，除了去測特殊的骨頭鹼性磷酸酶BAP外，若GOT、GPT沒有高，其實還有一招：測GGT〈gamma-GT〉。若GGT正常，鹼性磷酸酶的偏高，就不像來自肝膽的問題了。
為何這麼做？而不直接去測“骨質特異性鹼性磷酸酶”(Bone Alk-P，BAP)呢？
這是因為GGT的檢驗費只有BAP的1/5。沒辦法，你知道的！健保對洗腎很………。
若不是因為肝膽或其他確知因素造成的鹼性磷酸酶偏高，那就要擔心CKD-BMD了！也就是以前說的“腎性骨病變”的問題。
若是副甲狀腺是偏高的，而鹼性磷酸酶也高。這狀況，可能就是骨頭在快速週轉更替，時間拉長了，骨頭會「帕」掉！
若副甲狀腺是偏低的，甚至，是不動性骨病變adynamic bone disease，但，鹼性磷酸酶卻是高的，那就要“挫咧旦”！它往往是告訴我們，有動脈鈣化出現了！
為何這麼說呢？
我們腎友的動脈鈣化，主要是血管中層鈣化〈Moenckeberg’s calcification〉，而非粥狀硬化造成的血管內層鈣化。〈當然啦，也是有兩者都出現的腎友強人啦！〉
解釋時，一般都跟大家說，腎友的動脈鈣化就是鈣太高、磷太高，結果兩個過飽和，就結晶沉澱，卡在血管壁上了！雖然這樣的說法，讓大家容易理解，也注意到了鈣磷不要高。然而，這樣的說法是錯的！動脈鈣化的形成，不是這麼簡單的。
儘管，鈣高、磷高對我們腎友是個大問題，但是同類型的動脈鈣化，也會出現在鈣、磷值正常的糖尿病、或是老年、或是肥胖的人！因此，腎友的動脈鈣化的起因，不單純只是鈣高、磷高的沉澱而已！
文獻上也很多相關報告，雖然只是老鼠主動脈的體外實驗，也證實，單純的鈣高、磷高要讓動物的動脈鈣化，鈣磷相乘的乘績甚至要高達200！
這都說明了，高鈣、高磷會催化血管鈣化，但不是單純的沉澱造成。
那為何我們腎友是動脈鈣化的好發者呢？甚至，統計告訴我們，洗的越久，得的越多！
動脈中層的鈣化，主要是血管壁裏的鈣化促進跟鈣化抑制的機轉出了問題！畢竟同樣濃度的鈣磷，在骨頭，我們能讓它鈣化，形成骨頭；在血管，卻不准它鈣化！
這原因，主要是血管本來是沒有Osteoblast〈OB成骨細胞〉的。
然而，可能是血管受損釋出Collagen fiber I〈膠原蛋白纖維I〉的片段或是我們腎友的高磷的刺激，一說：吸引了骨髓來的成骨幹細胞駐足血管壁，另一說：造成血管平滑肌細胞的成骨細胞樣轉型。如此，出現了“類成骨細胞”，這才開啟動脈中層鈣化之路。
那鹼性磷酸酶在這裡扮演啥角色呢？
鹼性磷酸酶有一個很重要的作用，就是分解焦磷酸鹽〈pyrophosphate，PPi〉來產出磷酸鹽離子。而焦磷酸鹽則來自我們細胞釋出的ATP，ATP會被酵素NPPs分解成AMP跟PPi--焦磷酸鹽。
焦磷酸鹽PPi很有趣，當焦磷酸鹽、鈣、磷同時存在時，它會讓鈣、磷離子不結合；即使勉強結合也不沉澱，變成可溶的膠態結合物。在血裏，我們就把這些不該出現的鈣磷結合物，送去網狀系統清掉。
而在骨頭，焦磷酸鹽就是骨頭礦物化〈Mineralization〉的最主要的抑制手段了。
成骨細胞OB，就是分泌鹼性磷酸酶來把焦磷酸鹽解成無機磷。當骨頭裏的焦磷酸鹽減少了，鈣磷就能形成磷灰石apatite來變成骨頭啦。所以，當我們骨頭週轉更替激烈時，鹼性磷酸酶的數值當然會高起來了。
鏡頭轉回血管！當血管裏，有出現由成骨幹細胞或血管平滑肌細胞，轉變成的“類成骨細胞”，自然就一樣會生出鹼性磷酸酶，讓血管走上鈣化之路，結果，「該軟的，變硬了」！
至於，血管裏的類成骨細胞會不會去“聯絡”骨頭裏的成骨細胞，讓骨頭走「該硬的，變軟了」的骨鬆之路，則是另一個現在正研究中的有趣課題了。
除了類成骨細胞的問題外，我們腎友的焦磷酸鹽PPi，研究報告證實是偏低的，當然，這也是腎友的血管容易鈣化的原因之一。
此外，以前我們在研究維生素K時，也有提過MGP〈Matrix Gla Protein〉，也就是VKDPs。這是血管抑制鈣化的另一個保護。當維生素K不足時，當然，也容易血管鈣化。腎友的維生素K，也是常常不夠的，當然也是一個不利的因素。
至於高鈣、高磷的問題，就不用再特別說了！講到爛掉了！
磷的偏高，是這一切問題的元兇。而鈣高，則是動脈鈣化的大殺手！
題外話：要注意高鈣、高磷是對的。只是，「鈣磷乘績不超過70，希望小於55」，這件事兒，儘管KDOQI說是evidence based，不過2007KI有篇不認同的意見喔。
所以，結論：
當每月檢驗看到腎友的鹼性磷酸酶(Alk-p)偏高時，要當心血管硬化的問題。
不能光注意i-PTH，因為， i-PTH偏低的腎友，更可能是動脈壁裏的類成骨細胞在大動員！軟的要變硬了。
那麼已經知道有動脈鈣化問題的腎友，如何是好？
現在知道的手段：
1. 老問題，控制鈣磷啦！
因為怕高鈣，不建議用鈣片了，只能花錢買磷能解那些東西吧。當然啦，比起鈣片來，報告也是說，這些東西對動脈鈣化是好的。
2. 透析時，酸鹼度要注意。透析機的重碳酸鹽要調降，有報告說，洗後過度偏鹼是動脈鈣化的一個成因之一。
3. 對付副甲狀腺偏高的腎友來說，擬鈣劑，〈在台灣，就是瑞克鈣啦〉，是首選！對動脈鈣化也是有用的。只不過，錢，可能是問題！
4. 補充維生素K〈特別是K2〉，已經有證實，對阻止動脈鈣化的惡化，是有用的。當然還有更大型，現正進行中的研究，結果還要等兩年。
5. 副甲狀腺偏高的腎友，接受副甲狀腺切除手術之後，有可能減輕一些動脈鈣化。有可能而已，不是一定的喔！因為牽涉的變數很多。
6. 儘管我們腎友，對治療歐巴桑骨質疏鬆在用的雙磷酸鹽類Biphosphonates，算是禁忌症。但雙磷酸鹽類，很像鹼性磷酸酶在作用的焦磷酸鹽PPi，但是，卻不被鹼性磷酸酶水解，等於是克制了鹼性磷酸酶。所以，日本有篇報告，一個因calciphylaxis，皮膚爛一堆的洗腎歐巴桑，本來越治越爛，但用了雙磷酸鹽類中的Etidronate，卻得到立竿見影的療效！〈傑克，這太神奇了吧！哈〉
此外，幾年前在腎醫的年會，瀏覽壁報報告時，看到一家南部醫院的報告--切除副甲狀腺後動脈鈣化的變化，正好遇到作者，他私下跟老頭說，經驗上，若能注意低鈣問題，再加一點雙磷酸鹽類，成果更喜人！所以，雙磷酸鹽類在腎友動脈鈣化的使用，可能會是下一個注意焦點。
7.
鹼性磷酸酶有一個拮抗劑，治寄生蟲的Levamisole，在動物實驗上，對抗血管形成鈣化是有用的，能否用在人體的抗動脈硬化呢？阿齋？等有人研究吧！不然，偷偷的用，算off-lable。只是該用多少劑量，也是--阿齋？！
從鹼性磷酸酶開始，扯了一堆，只是要提醒大家，不能輕忽鹼性磷酸酶的嚴重性。畢竟，心血管問題是我們腎友最大的死因，特別是我們老資歷的腎友，動脈有鈣化的問題更常見，這又很難處理，請務必當心！
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