佳康內科診所---李文漢醫師的碎唸

Amgen好努力，廠商送來骨鬆模型 要為他們跟何先生拍拍手！ 馬上換圖！ Amgen ，安進，一個大藥廠。兩週前辦了個 lecture ，有關骨質疏鬆跟高血脂的方面。主要就是要推 Prolia 跟 Repatha ，他們家兩個有些貴的產品。 Prolia---denosumab Repatha---evolocumab 這兩個藥，後面有 ab 兩個字，代表他們是抗體。 也就是藥廠，針對我們身體某些新陳代謝途徑上的酵素或物質，特別開發出來的“開關”。 Prolia---denosumab ，針對的的是 RANK Ligand ，這個 Osteoclast 噬骨細胞的開工令，用“保骼麗”飛彈打掉它，讓噬骨細胞乖乖在旁邊休息就好。 Repatha---evolocumab ，則是針對 PCSK9 ，這個絲氨酸蛋白酶。 PCSK9 會讓 LDL Receptor 在抓住 LDL 後，一起到溶酶體 Lysosome 摧毀；而打掉 PCSK9 ， LDL Receptor 跟 LDL 在溶酶體則會分開，不會一起被幹掉， LDL Receptor 會回到細胞表面再工作，而 LDL 卻在溶酶體裏再見拜拜。這樣等於增加 LDL Receptor 的量，就可以降 LDL 。 我們腎友能用的骨鬆藥不多， Prolia 是其中可以用的一個，所以才會想去聽聽，不過，講的不深，稍稍可惜。 我們以前常常提到“腎性骨病變” Renal Osteodystrophy ，還有“慢性腎病變 - 礦物骨病變” CKD-MBD ，那跟“骨質疏鬆” Osteoporosis ，這三個名詞有什麼不同？ 骨質疏鬆 Osteoporosis ，其實只算是一個“診斷” Diagnosis 而已。 就像我們說“貧血”，指的是血色素小於 9 。“貧血”也是個診斷 而已 。 至於病因可能是血液流失掉，像胃出血，受傷流血…，還是血液生不出來的再生不良性貧血…，還是其他像基因問題海洋型貧血啥的，那才是“疾病” Disease 。 骨質疏鬆的診斷，就是 我們用 dual-energy x-ray absorptiometry 雙能量 X 射線吸收測量法（簡稱 DEXA 或 DXA ）來測脊椎跟髖骨的 BMD ...

這幾天有位美國回來的腎友到佳康插洗；相對的，我們也有位腎友，兩個月後要去法國玩。 ******************************************* 夏天到了，旅遊旺季到了，大家出國玩兒，我們該準備哪些藥物呢？ 首先，個人的長期用藥，像血壓藥、血糖藥、胰島素等等這些，記得要多帶幾天，就不在本次討論範圍。 我們說的，是臨時用藥的準備，畢竟在國外就醫不見得方便，一點小問題，自己搞定比較快。當然只能是小毛病，大問題還是得去醫療場所求救的。 首先，分外用跟內用。 A. 外用： 我們適合處理的，是一些小外傷而已，像擦傷、割傷、起水泡等等。 所以，若傷口有髒，應該先用生理食鹽水沖洗乾淨，不過不方便的話，只好用乾淨的瓶裝水沖洗。若是乾淨傷口，當然就不必沖水了。 之後，用優碘消毒，等優碘自然乾。 有沖過水的傷口，最好再上點抗生素軟膏，然後用紗布或 OK 繃包紮起來。 乾淨的傷口，可以直接包紮，不需用藥膏。 至於，要不要用酒精消毒或清掉優碘，理論上是可以不用的，不過很多人習慣這樣操作，加上去做也無妨。 所以，準備用品： 優碘棉片， OK 繃。 小包裝紗布塊，抗生素軟膏〈利膚，使皮新，新黴素…含 Neomycin ， Bacitracin 等，或是含桿菌肽， Fusidic acid 的褐黴素，膚若新…〉 可備可不備的：酒精棉片，紙膠。 當然，液態絆創膏也可以考慮，不過，若遇到需要上藥膏的傷口就不好用了。 有時候，我們會遇到蚊蟲咬，或皮膚癢。考慮帶小護士或綠油精或白花油，涼涼的，止癢就是了，不需啥藥效，又小小一盒〈罐〉，很方便帶。 B. 內用： 適合我們處理的，是一點小感冒、拉肚子、胃痛、經痛等等小毛病而已。勉強一點，膀胱炎。 其他如大發燒，肚子大痛，胸痛，昏迷都還是得去醫院求救。 感冒會喉嚨痛，鼻塞、流鼻水，咳嗽，發燒。 拉肚子會絞痛，拉稀。 胃痛要降胃酸。 經痛要止痛，止痙孿。 所以考慮 止痛退燒，輕的，普拿疼 acetaminophen 。若怕還不夠，首選，希樂保 celebrex 。其他的止痛退燒藥會傷胃。 流鼻水考慮第二代抗組織胺，比較不嗜睡。艾來 alle...

佳康的聖誕紅“花轟”了！ 過年冷吱吱時卻綠油油的，等櫻花開了，它才跟人家搶著紅！現在改名：櫻花紅！對溫度變化，它已經“啪帶”了！ 不過，我們腎友不能對溫度“啪帶”！ 我們透析時，因為水分被移除，血容積下降，這時，為了維持身體中樞的血流，就會收縮週邊血管。週邊血管收縮，會影響到散熱。所以，單單考慮這點，不論是透析 HD 、透析灌洗 HDF ，對體溫來說，是增加的。 不過，影響透析時的體溫，變數很多。 除了原本的體溫外，室外的氣溫，室溫，透析機加熱透析液的溫度，血流速快慢，脫水量，都會影響到中樞體溫。 透析時，即使 0.3 ˚ C ， 稍稍的體溫增加，就可能造成透析中掉血壓的問題。所以，腎臟科早知道，透析時，機器的溫度不要設太高。因為，透析機溫度加個 0.5 ˚ C ，就可能讓體溫增加 0.3 ˚ C 。 那應該設多少呢？就依測量出來的體溫設，或是再低個 0.5 ° C 。 理論上，這樣的透析溫度，對心血管穩定度最好。 不過，耳溫計、額溫計可能不準，透析機的溫度感應可能要校正、…。所以，看腎友自己的感覺吧！這最準！ 很舒服，有點涼，不會覺得冷！就是要這溫度！ 然後，絕對不要因為怕冷，把溫度設太高！有的家屬照顧腎友像照顧小寶寶一樣，怕腎友冷，大棉被、熱水袋通通頂上去，結果就是害腎友，掉壓掉到“虛烈烈”！更辛苦了。 透析機設定的起始溫度，一般常見是 37.0 ˚ C 。不過這是可以調整的，只是要找維修工程師去從機器的主機板改設定。當然啦，透析開始後，也可以去調整到希望的溫度。 只是建議上，透析機自動的溫度設定，改成 36.5 ˚ C 會比較好，萬一護理師忘了調整，也不至於太熱。 若是常常透析中掉血壓的腎友，可以試試冷一點的透析溫度，只要不會發冷，不起雞皮疙瘩，就可以慢慢試著降機器溫度。 當然， Freseneus 公司有個 Body Temperature Monitor 機器，可以偵測血液迴路管進出端溫度，自動去調整透析機溫度，來達到 iso-thermo “同體溫”的結果。不過，試幾次，就知道自己適合的溫度了，需要裝設這機器嗎？有點懷疑！ 相對的，越洗、血壓越高的腎友，除了降透析液鈣離子濃度外，也可以試試增加機器溫度，或許這就是...

花蓮地震，統帥飯店倒塌。 幸好發生在半夜，不是我們腎友的透析時間。 這樣講好像不太對，有點冷血的樣子，不過，因為是從透析腎友的角度來說的啦。對傷亡人員，還是深感哀悼！ 反過來說，若是在透析進行時遇到大地震，我們該如何是好？ 若是不影響透析進行的地震，就是繼續洗下去嘛，不用說了。 若是地震大到透析進行不下去，就要看情形了。 1.       建築物直接垮下來，那就各憑運氣了。或許，醫護人員也陪同登機：「天國移民班機」！ 2.       情形是可以緊急疏散時，若能趕血回去，當然如此做。 若是不能趕血回去的狀況，很多單位都說用“自救包”，自救包裏有止血鉗、剪刀、紗布。 老頭一直認為止血鉗是多餘的，因為狀況真正緊急時，不論地震或火災，都到腎友自己來操作的地步了，自己、單手、把穿刺針管的白色小夾子，“卡嚓”“卡嚓”的夾住，然後，用自救包裏的剪刀，剪斷小夾子後端管路，逃命去也！至於在外面的血，就不管它血海滔天了！這樣最快。 若是還來的及，夾白色小夾子時就順手把血液迴路管的大紅夾子〈動脈端〉，大藍夾子〈靜脈端〉也“卡嚓”“卡嚓”的夾住，這樣做的唯一好處，就是血不會流滿地。說實話，大災難都發生了，沒流滿地血，這有啥意義呢？ 整個過程看來，止血鉗，都沒有使用的機會！何況，沒摸過止血鉗的人，一下子是不會用的，甚至放不開，情況都這麼緊急了，更不會順手。即使，以前教過、會用，與其去拿止血鉗夾去夾，不如直接小夾子夾住就好了，又快又輕！所以自救包的止血鉗………，嘿嘿嘿。 3.       逃命時，記得順手撈起枕頭頂著，保護頭部。要走樓梯，不可以搭電梯！到了一切搞定，安全了，再拔針、止血、消毒。 假如，地震發生時不是透析的當下，記得跟單位連絡，看單位是否還能提供服務，畢竟透析需要水電，斷水或斷電，透析室就停擺了。 若是整個區域的大災難，像日本 311 一樣時的日本東北地區，一時間無法透析時，我們腎友要注意少吃少喝，畢竟“高鉀”或“蓄水”是最大的風險。 這時，就要公家單位介入，執行疏散轉診的動作了。要做好可能 3 、 4 天以後才有透析機會的準備。 ...

新增說明文字 幾個腎友，有血管鈣化或週邊動脈阻塞的問題。 老頭在思索這些腎友的情況時，注意到他們往往伴有鹼性磷酸酶 Alkaline-Phosphatase(Alk-p) 偏高的現象，而且都在阻塞症狀出現前，就存在好長一段時間。 在我們透析的每月常規生化檢查中，有鹼性磷酸酶 (Alk-p) 這一項。可是，這項檢驗受到的關注，卻比不上鉀啦、磷啦這些。 老頭跟腎友解釋抽血結果時，也只提到鹼性磷酸酶 (Alk-p) 的偏高，可能是肝膽系統有問題或是鈣磷不平衡的腎骨問題。這樣來說也沒錯，但是，太客氣了，會讓大家對鹼性磷酸酶掉以輕心。 鹼性磷酸酶 (Alk-p) 這東西很有趣，在原核細胞生物就出現了，真核生物更不用說。 它不是一個單一酶，它的結構，隨生物跟組織會有點差異，但功能一樣，算是種同工酶 isoenzyme 。甚至，轉錄它的基因位置 gene loci 有四種，腸道、胎盤、生殖細胞這三類 ALP 在 chromosome 2 ，而來自骨、肝、腎的 Tissue-nonspecific ALP ，則是在 chromosome1 。 即使同是 Tissue-nonspecific ALP ，骨頭來的跟肝臟來的、腎臟來的，在酸鹼度、耐熱性，也有所差距，因此檢驗室可以特別去檢測出，像“骨質特異”這種特殊的鹼性磷酸酶 (Bone Alk-P ， BAP) 。當然囉，收費也是特別的：是一般鹼性磷酸酶的 6-7 倍！ 所以，我們驗的，當然是通通混一起的一般鹼性磷酸酶。“俗”嘛！ 也因此，當鹼性磷酸酶偏高時，在判讀上就比較困難。畢竟我們有腎友是肝炎帶原的問題，甚至，膽結石啦，其他藥物啦，心臟不好啦…一堆的可能。 不過，一般的鹼性磷酸酶，主要還是來自肝臟跟骨頭。 因此，除了去測特殊的骨頭鹼性磷酸酶 BAP 外，若 GOT 、 GPT 沒有高，其實還有一招：測 GGT 〈 gamma-GT 〉。若 GGT 正常，鹼性磷酸酶的偏高，就不像來自肝膽的問題了。 為何這麼做？而不直接去測“骨質特異性鹼性磷酸酶” (Bone Alk-P ， BAP) 呢？ 這是因為 GGT 的檢驗費只有 BAP 的 1/5 。沒辦法，你知道的！健保對洗腎很………。 若不是因為肝膽或其他確知因素造成...